BESTELBON E-KRANT
1. Persoonlijke gegevens

Naam      : 
Voornaam  : 
Straat    :      Nr     : 
Gemeente  :      Postnr : 
Land      :     
Tel.      :     Fax     : 
E-mail    : 
2. Bedrijfsgegevens

Bedrijf   : 
Straat    :      Nr     : 
Gemeente  :      Postnr : 
Land      :     
BTW       : 
Tel.      :     Fax     : 
E-mail    : 

3. Type abonnement

      0 Ik wens een abonnement op de E-krant:

Sector_______________________________________
  Varkenshouderij (2.420 BEF)
  Aardappelen (2.420 BEF)

Alle prijzen zijn BTW inclusief.
4. Varia

Ik beschik nog niet over een Internetaansluiting en wens te genieten van de speciale voorwaarden. Stuur mij daarom vrijblijvend een formulier toe voor een jaarabonnement voor Internet (7.560 BEF) bij PING.

        Ik verklaar akkoord te gaan met de Algemene Verkoopsvoorwaarden.